1. Ваше реальное имя или вымышленное, под которым вы считаете возможным сохранение дальнейшей информации:




2. Причина вашего обращения к психологу: в чем состоят ваши проблемы на сегодняшний день. Опишите максимально подробно и по возможности проранжируйте по степени значимости для вас:




3. Был ли ранее опыт работы с психологом, какой именно, к каким результатам вы пришли и завершили ли процесс:




4. Какой результат вы ожидаете получить при прохождении терапии.Чем на ваш взгляд может помочь психотерапевт:




5. Каким вы видите сроки терапии для вас по вашему вопросу:




6. Максимально подробно опишите свое психологическое состояние в целом, а также максимально конкретно те явления, которые вас беспокоят в настоящее время:



7. При каких условиях на ваш взгляд проблемы/симптомы/реакции усиливаются и уменьшаются:




8. Каково ваше общее самочувствие? Бывают ли следующие расстройства (сердцебиения, ощущение нехватки воздуха, головные боли, приливы жара, озноб, дрожь в теле, учащенное мочеиспускание, колебания давления, температуры и т.д.):



9. Укажите, какое у вас преимущественно настроение за прошедшиые три месяца. Часто ли бывает апатия, тоска, тревога, подавленность, раздражение, как долго длятся эти состояния? Бывают ли немотивированные подъемы настроения и активности, и как долго они длятся:



10. Вы или ваши близкие имеют в анамнезе психические заболевания, если да, то какие и кто:



11. Чем вам больше всего нравится заниматься, какие люди и вещи приносят Вам больше всего удовольствия?



12. Сколько часов в сутки вы спите? Какой у вас сон (засыпание, пробуждения ночью, пробуждения под утро, характер снов, повторяющиеся сны, разбитость утром):




13. Были ли у вас попытки суицида и мысли о нем:




14. Перечислите свои основные жизненные цели:



15. Употребляете ли вы на данный момент наркотические вещества и имели ли опыт их употребления? Как реагировали на них, возникала ли зависимость:



16. Перечислите свои основные проблемы в области интимных отношений если они есть:




17. Используете ли в жизни специфические методы получения впечатлений типа асфиксии и тп. (да/нет):



18. Ваше самое сильное впечатление из детства:



19. Ваше сильное впечатление из юности:



20. Какие заметные изменения произошли в вашей жизни за ближайший год:



21. Перечислите свои основные преимущества и положительные стороны:




22. Перечислите свои негативные стороны:



23. Перечислите свои основные проблемы в отношениях с другими людьми:



24. Перечислите свои основные проблемы в учебе или на работе:



25. Что бы вам больше всего хотелось в себе изменить:



26. Кратко опишите личность своей матери и как складывались ваши отношения:



27. Кратко опишите личность своего отца и как складывались ваши отношения:



28. Принимаете ли вы обезболивающие препараты, транквилизаторы, нейролептики или антидепрессанты? Как часто, в каких дозах и по назначению какого врача:



29. Употребляете ли вы алкоголь, как часто и в каком количестве? Бывали в вашей жизни периоды злоупотребления:



30. Какие пищевые привычки у вас наблюдаются и есть ли нарушения питания? Какой у вас аппетит (ослабление, усиление, изменение вкуса)? Бывают ли периоды переедания, сильного голода, потери аппетита, колебания веса:



31. Какова ваша работоспособность, концентрация, внимания, память? Возникали ли из-за этого проблемы на работе, в быту:



32. Замечаете ли вы за собой навязчивые мысли, ритуалы:



33. Есть ли у вас явные или тайные недоброжелатели? Пытается ли кто-нибудь отравить Вашу жизнь:



34. Возможно вы знаете о каких-то своих зависимостях:



35. Какую реальную сексуальную ориентацию вы испытываете? И какое сексуальное поведение поддерживаете? (гетеросексуальность, бисексуальность, гомосексуальность)? Какие чувства в вас это вызывает:




36. Испытывали ли вы когда-нибудь необычные переживания: видения, слышали необычные звуки, голоса, возникало ли ощущение, что вы можете читать чужие мысли или передавать их другим людям? Чувствовали ли, что на вас пытаются воздействовать необычными способами (например, гипнозом) или управлять вами:



37. Есть ли у вас на момент прохождения терапии беременность или заболевания, о которых вы считаете важным сообщить терапевту (астма, эпилепсия, наличие кардиостимулятора, онкология и тп):



38. Имеют ли место в настоящее время какие-то неблагоприятные внешние обстоятельства? Какие и как Вы с ними справляетесь:



39. Здесь прошу предоставить имя и контактные данные человека, к которому смогу обратиться при чрезвычайных обстоятельствах:




40. Впишите здесь результат теста №1:



41. Впишите здесь результат теста №2:



42. Дата заполнения:



43. Координаты для связи с вами:



44. Из каких источников вы узнали о специалисте: